В своем отклике на статью Михаила Старчикова «Возмещение морального вреда по гражданским делам в сфере здравоохранения: проблемы законодательной регламентации и судебной практики» (см.: «АГ». 2018. № 19 (276)) соглашаюсь с коллегой в главном, что создание судебной практики, обеспечивающей справедливый баланс прав пациента, лечебного учреждения и врача – крайне актуальная проблема, критически оцениваю утверждения автора, касающиеся размера компенсации морального вреда и страхования профессиональной ответственности врача в качестве одного из возможных вариантов решения проблемы возмещения вреда пациентам.
В комментируемой статье затрагивается целый ряд актуальных проблем. Не секрет, что в последние годы сохраняется устойчивая тенденция к увеличению числа правовых конфликтов в сфере здравоохранения. На практике каждое исковое заявление пациента в отношении лечебного учреждения содержит требование о возмещении морального вреда, причиненного врачебной ошибкой или отказом в оказании медицинской помощи. Величина возмещаемых сумм действительно может очень сильно различаться. В случаях, когда результатом врачебной ошибки становится смерть человека, она может исчисляться миллионами и, в отдельных случаях, десятками рублей.
Михаил Старчиков указывает на разницу в суммах, взыскиваемых судом в качестве компенсации морального вреда, причиненного пациенту (или родственникам умершего пациента), как на определенный недостаток существующей судебной практики, требующий устранения. Полагаю, это не совсем так. Невозможно выработать единую шкалу «стоимости» страданий пациента при причинении того или иного вреда здоровью, и можно понять, почему Верховный Суд РФ не берет на себя ответственность указывать нижестоящим судам, какие суммы надлежит взыскивать. Конкретные ситуации могут слишком сильно различаться, как и «масштабы» вреда, причиненного пациенту.
Обоснование требований о возмещении морального вреда в конкретных размерах – одна из задач, которые стоят перед пациентом или его представителем при рассмотрении дела в суде первой инстанции. Субъективный опыт автора комментария говорит о том, что предоставление достаточных доказательств позволяет эту задачу решить. Аналогично мы вынуждены доказывать в суде необходимость возмещения, например, расходов на оплату юридической помощи представителя в том или ином объеме, – юридически грамотное обоснование затраченных доверителем сумм позволяет это делать.
Основанием для взыскания морального вреда является установленная судом причинно-следственная связь между действиями (бездействием) работников лечебного учреждения. В абсолютном большинстве случаев доказательством наличия или отсутствия такой связи является заключение судебно-медицинских экспертов. Действительно, при наличии спора о том, что явилось причиной возникновения вреда здоровья у пациента – неверные действия врача или факторы, не зависящие от последнего, – суд как субъект, не обладающий специальными знаниями в области медицины, вынужден опираться на мнение экспертов.
Получение действительно объективного заключения, конкуренция заключений эксперта и специалиста и другие вопросы, связанные с назначением экспертизы и ее последующей оценкой, – вот по-настоящему значимые и очень проблемные аспекты производства по медицинскому делу, от которых зависит реализация прав и законных интересов пациента. Если вина лечебного учреждения устанавливается в судебном заседании, обоснование морального вреда – это уже «вопрос техники» по сравнению с предыдущим этапом. Если же достаточных доказательств такой вины нет – отсутствуют и основания для возмещения морального вреда.
Исключение – «формальные» нарушения со стороны лечебного учреждения, установление которых не требует специальных знаний.
Безусловно, на практике приходится сталкиваться с мнением пациентов о том, что суммы возмещения морального вреда для пациентов на сегодняшний день недостаточны, а в отдельных зарубежных странах они на порядки выше. С одной стороны, огромное горе от потери здоровья, и тем более смерти родственника, – и выплата некоей суммы лечебным учреждением воспринимаются пациентом как потери совершенно разного порядка. Само понимание «значительной» денежной суммы может очень сильно отличаться в зависимости от субъекта РФ.
В то же время доводилось сталкиваться и с практикой, когда взыскиваемая денежная сумма с небольшого лечебного учреждения в удаленном районе «съедала» весь бюджет последней.
Михаил Старчиков указывает на отсутствие в бюджете лечебного учреждения строки, связанной с возмещением морального вреда пациента. Данный аргумент представляется надуманным. На практике это обстоятельство становится одним (и не всегда главным) из формальных препятствий только для досудебного урегулирования конфликта с пациентом со стороны бюджетного лечебного учреждения. Возмещение вреда пациенту на основании решения суда формальной проблемы не составляет.
Вопрос о нематериальных формах возмещения морального вреда со стороны лечебного учреждения (прохождение лечения, реабилитации и др.) также не представляется столь проблематичным, поскольку сторона ответчика имеет возможность предложить истцу такую форму компенсации в виде мирового соглашения. В практике автора комментария был лишь один подобный случай.
Бюджетное лечебное учреждение предложило в качестве условия мирового соглашения прохождение лечения. Аргументы пациента были следующими: даже в случае отказа судом в удовлетворении моего иска я имею право получить направление по ОМС и пройти у вас лечение – так почему я должен ради этого отказываться от своего иска добровольно? Возможно, если бы речь шла о коммерческом лечебном учреждении, лечение в котором в отсутствие такого мирового соглашения стоило бы для пациента значительных денег, его реакция была бы иной.
В качестве одного из возможных вариантов решения проблемы возмещения вреда пациентам автор указывает страхование профессиональной ответственности врача и тем самым поднимает крайне актуальную и сложную тему. Функционирование этого механизма в условиях нынешней российской правовой системы крайне проблематично по ряду причин, которые кратко можно сформулировать так: «нельзя умножать на ноль – нельзя страховать то, что на практике фактически отсутствует».
Действующим законодательством (ГК РФ, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан) не предусмотрена самостоятельная гражданско-правовая ответственность врача. Эту ответственность за него несет работодатель – лечебное учреждение.
Кроме того, врач не имеет права осуществлять профессиональную деятельность за рамками своих профессиональных обязанностей сотрудника лечебного учреждения, поскольку действующее законодательство, в частности, ст. 235 УК РФ прямо запрещает осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности. Лицензию может приобрести в установленном законом порядке лишь лечебное учреждение или врач, зарегистрированный в качестве индивидуального предпринимателя и имеющий соответствующий медицинский кабинет, что все же мало распространено.
Возможность существования самостоятельного независимого врача, который от своего имени осуществляет профессиональные права и обязанности и персонально несет ответственность за их исполнение, была заложена в российское законодательство на стадии его формирования. В частности, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утв. ВС РФ 22 июля 1993 г. № 5487-1, действовавшие до 21 ноября 2011 г., содержали ст. 59 «Врач общей практики (семейный врач)», согласно которой «Врач общей практики (семейный врач) – врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста». Однако данная норма не получила реализации и окончательно утратила силу после принятия нового Закона об основах охраны здоровья граждан в 2011 г.
Создание системы страхования персональной ответственности врача в существующих условиях – многоаспектный вопрос, решение которого потребует разноплановых изменений в существующее законодательство.
Однако нельзя не согласиться с автором статьи в главном – создание судебной практики, обеспечивающей справедливый баланс прав пациента, лечебного учреждения и врача – крайне актуальная проблема, имеющая огромный конфликтный потенциал в масштабах страны. В связи с этим важна и роль профессиональных юристов, и адвокатов в формировании судебной практики.
Статья опубликована в «Адвокатской газете».
