Актуальность темы уголовной ответственности медицинских работников сегодня не нуждается в обосновании. Еще несколько лет она была представлена отдельными резонансными кейсами, но в последние годы практика привлечения врачей к уголовной ответственности стала массовой. По мнению автора настоящей статьи, несмотря на трудности оспаривания адвокатом заключений судебно-медицинских экспертов, несформированность механизма возмещения вреда пострадавшему пациенту, противоречивые позиции судов, способ снижения конфликтности между пациентом и врачом тем не менее существует. Он предусмотрен ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) и находится в руках адвоката – но не того, кто осуществляет защиту врача – подозреваемого, а того, кто сопровождает деятельность лечебного учреждения.
Статистика привлечения к уголовной ответственности врачей
Согласно официальной статистике, представленной главой Следственного комитета России, за первое полугодие 2019 г. возбуждено 1791 уголовное дело в отношении медицинских работников, 175 дел направлено в суд, из них оправдано 8 человек. Цифры, безусловно, внушительные, причем это не считая случаев отказа в возбуждении уголовного дела на стадии проверки заявления о преступлении.
Еще пару лет назад традиционно «профессиональными» статьями врачей считались ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности), ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности), ст. 124 УК РФ (неоказание помощи больному) и ряд других. При этом ст. 124 УК РФ назначалась несколько реже других, поскольку данный состав отнесен к подследственности полиции. Кроме совсем уж однозначных случаев прямо высказанного отказа в медицинской помощи, ждать от участковых глубокого погружения в стандарты и правила ее оказания, как правило, не приходится. Анализ судебной практики, как и субъективный профессиональный опыт автора статьи, показывают, что «популярными», если можно так выразиться, в отношении медицинских работников остаются ст. 292 УК РФ (служебный подлог) и статьи по коррупционным составам.
Более того, за период 2018–2019 гг. широкое распространение получила практика привлечения врачей к ответственности по ст. 238 УК РФ, которая предусматривает ответственность за производство, хранение или перевозку в целях сбыта либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей. Для медиков эта, на первый взгляд, совершенно неожиданная статья стала буквально «резиновой», допускающей привлечение к ответственности практически за любые нарушения. В 2019 г. Верховный Суд РФ предпринял попытку ограничить ее применение.
Согласно постановлению Пленума ВС РФ от 25 июня 2019 г. № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации», если оказанные услуги не представляли реальную опасность причинения тяжкого вреда здоровью или смерти человека, то такое деяние не образует состава преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ. Также Верховный Суд РФ разъяснил, что деяния, перечисленные в ст. 238 УК РФ, характеризуются умышленной формой вины. При этом деяние, в результате которого причиняются по неосторожности тяжкий вред здоровью либо смерть, признается совершенным умышленно.
Несмотря на это, количество жалоб пациентов на некачественное оказание медицинской помощи и случаи привлечения врачей к уголовной ответственности продолжают увеличиваться. От адвокатов это требует, с одной стороны, все более глубокого погружения в «Стандарты и порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации» Минздрава России и в область медицинских знаний в целом. Однако я полагаю, это не единственный способ защитить права врача и пациента.
Перспективы восстановления нарушенных прав пациента
Глядя на статистические данные, хочется задать вопросы: повысило ли количество привлекаемых к ответственности врачей степень защиты прав пациентов? Стало ли за эти годы меньше прецедентов вопиюще некачественного оказания медицинской помощи? Больше ли пациентов получили денежное возмещение морального вреда? Очевидно, что перспективы возмещения морального вреда более реалистичны в гражданском процессе, поскольку ответчиком является медицинская организация. При равных условиях, т. е. при наличии заключения судебно-медицинской экспертизы в пользу пациента, гражданский процесс может стать более перспективным и явно более быстрым способом восстановления нарушенных прав пациента.
Если помощь была оказана в коммерческом лечебном учреждении, во многих случаях (безусловно, в зависимости от последствий действий врача) я не сбрасывала бы со счетов претензионный досудебный порядок. Именно частные клиники, дорожащие своими деньгами и репутацией, в отдельных случаях готовы примириться с недовольным пациентом, чтобы избежать более значительных последствий для себя. Разумеется, «бюджетникам» такое поведение, как правило, несвойственно.
Установка на возбуждение уголовного дела
Если вернуться к уголовному процессу и статистике, приведенной в начале статьи, то 175 дел, направленных в суд, на 1791 возбужденное – небольшой процент. Статистические данные, озвученные Следственным комитетом в 2018 г., следующие: в суд направляется не более 10% уголовных дел. Однако я трактовала бы их не как проявление справедливости и мягкости в отношении врачей. Скорее, они невольно подтверждают тезис, который приходится слышать все чаще: у следователей существует установка на возбуждение уголовного дела практически по каждой жалобе пациента. По каким причинам: позиция ли это руководства СКР, реакция ли это на существующий запрос общества наказать хоть кого-то за невысокое качество жизни, здоровья, лечения, нехватку врачей и необходимых препаратов и др. или отражение объективной действительности – рассуждать можно долго.
Что получает гражданин, обратившийся с заявлением в СКР в случае отсутствия перспектив у уголовного дела: возбуждение дела, экспертиза, если пациент не согласен с ее результатами, – еще одна экспертиза, которая часто подтверждает заключение первой, постановление о прекращении уголовного дела, обжалование его во всех инстанциях. Продолжительность данной процедуры может занять несколько лет. В результате пациент не получает ничего.
Факт, осложняющий защиту
Что может сделать в этой ситуации адвокат? Максимально объективно и всесторонне оценить ситуацию, обстоятельства дела, медицинскую документацию на стадии обращения пациента за юридической помощью и предложить доверителю способ защиты его прав, который действительно имеет шансы стать результативным.
При этом далеко не секрет, что работу адвоката как по гражданскому, так и по уголовному делу, связанному с некачественным оказанием медицинской помощи, осложняет тот факт, что главным доказательством по делу является заключение судебно-медицинских экспертов.
Адвокат вправе ходатайствовать о постановке перед экспертом вопросов, исходя из позиции стороны, в гражданском процессе – ходатайствовать о проведении экспертизы в другом регионе, но в конечном счете главное доказательство по делу создается без нашего участия лицами, которых традиционно обвиняют в отсутствии независимости и желании выгородить коллег. И дело даже не только в том, что «эксперты – тоже медики». Статья 15 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» предоставляет руководителю экспертного учреждения право ходатайствовать перед органом или лицом, назначившими судебную экспертизу, о включении в состав комиссии экспертов лиц, не работающих в данном учреждении, если их специальные знания необходимы для дачи заключения.
На практике же в комиссию экспертов могут входить не только штатные сотрудники данного экспертного учреждения, но и врачи, работающие в других лечебных учреждениях, имеющие статус эксперта и периодически привлекаемые для дачи заключений и даже просто врачи как специалисты. В практике доводилось сталкиваться с ситуациями, когда в состав комиссии экспертов входили врачи, которые ранее оказывали медицинскую помощь пациенту; которые состояли в служебной зависимости от наших оппонентов, работая по совместительству.
Оспаривать заключения по таким основаниям можно – если при проведении повторной экспертизы эксперты возьмут на себя ответственность кардинально опровергнуть заключение коллег, что бывает нечасто. И, конечно, сами граждане всякий раз уверены, что экспертами движут исключительно корпоративность и «телефонное право». Несмотря на неоднократные указания Верховного Суда РФ на то, что экспертиза должна оцениваться судом наряду с другими доказательствами и не имеет заранее установленной силы, несмотря на определение ВС РФ от 2 сентября 2019 г. № 48-КГ19–9, практика не претерпевает значительных изменений.
Полагаю, корень всех этих проблем – в том, что механизм возмещения вреда пострадавшему пациенту в нашей стране не сформирован как таковой и последние десятилетия формировался как поле для взаимных злоупотреблений врачей и пациентов. С одной стороны – «ты все равно ничего не докажешь». С другой стороны – потребительский экстремизм и желание назначить виноватого во всех бедах. Результат – та самая растиражированная по стране и неуклонно растущая статистика возбуждения уголовных дел в отношении врачей, огромное количество статей о «делах врачей» в СМИ, медицинские работники, годами живущие в состоянии уголовного преследования. И эта взаимная напряженность медицинского сообщества, пациентов и правоохранительных органов растет с каждым днем.
Механизм снижения конфликта
Способ снижения этой напряженности, как я полагаю, существует, и он доступен в том числе адвокатам. На смену взаимным злоупотреблениям должны прийти прозрачные «правила игры». И такой механизм предусмотрен действующим законодательством, а именно – ст. 20 Закона № 323-ФЗ.
Согласно п. 1 данной статьи необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Это означает, что если после медицинского вмешательства наступили риски, которые неизбежно «заложены» в него, и пациент подписал информированное добровольное согласие, то ответственность врача не наступает.
Безусловно, исходя из общепризнанных научных данных, при оказании отдельных видов медицинской помощи существуют риски наступления неблагоприятных последствий даже в случае, если врач оказал помощь грамотно, в соответствии со всеми стандартами и правилами (например, «в 30 процентах случаев наблюдается…»). Именно об этих рисках и должен быть предупрежден пациент.
Согласно п. 7 ст. 20 Закона № 323-ФЗ информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе… либо формируется в форме электронного документа.
Итак, из п. 1 и 7 данной статьи прямо следует, что обязательное условие информированного добровольного согласия – информация о тех самых рисках, и оформляется оно в письменной форме. Очевидно, что законодатель имел в виду: информация, за которую расписывается пациент, оформляется письменно. Особенно если учесть, что Закон № 323-ФЗ был принят на смену действовавшим до этого «Основам законодательства об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22 июля 1993 г. № 5487–1), которые позволяли отбирать информированное добровольное согласие в устной форме, что в свою очередь создавало почву для злоупотреблений как со стороны врача, так и пациента. Для того чтобы исключить их, в новом федеральном законе была предусмотрена письменная форма этого документа.
Итак, информация о рисках и возможных последствиях, на которые дает согласие пациент, должна быть отражена в письменной форме. Разумеется, ст. 20 предусматривает, что речь идет о плановой помощи, когда пациент или его представитель в силах дать свое согласие. Почему этого не происходит на практике?
Согласно п. 8 данной статьи порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Таким органом является Минздрав России. До настоящего времени ведомство разработало форму дачи информированного согласия только для медицинских вмешательств, на которые граждане дают согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (т. е. прикрепляясь в поликлинику), для искусственного прерывания беременности, а также на участие пациента в клинической апробации.
Для иных видов медицинского вмешательства формы согласия не разработаны вообще. Те же, что разработаны Минздравом, представляют собой, по сути, шаблон, содержащий лишь ФИО пациента, фразу «мне в доступной форме разъяснены риски и т. д.», без перечисления того, что именно разъяснено, и подпись пациента. Именно этот шаблон, за неимением лучшего, используют все лечебные учреждения. Чьи права он защищает? Конечно, только лечебного учреждения, которое при возникновении практически любого вреда здоровью пациента ссылается в суде на то, что «он на все это подписался». Вопрос о том, возник ли вред по вине врача или в силу рисков, на которые «подписался» пациент, остается полностью на откуп экспертам, поскольку иным способом узнать, на что именно он «подписался», невозможно.
Суды же воспринимают подпись пациента на бланке информированного добровольного согласия как безусловное доказательство того, что пациенту были разъяснены все возможные последствия.
Примеры из судебной практики
В качестве типового примера можно привести апелляционное определение Московского городского суда от 2 октября 2018 г. по делу № 33–1442. Истец, которому была сделана плановая операция, утверждал, что информированное добровольное согласие было отобрано формально, при этом врач не разъяснял ему никакой информации. Суд апелляционной инстанции посчитал, что «В медицинской карте стационарного больного N ***** содержится документ “Информированное добровольное согласие пациента на операцию” (ИДС) от 26 декабря 2013 года, согласно которому больного информировал врач С.Д.Н. По сведениям, содержащимся в ИДС, пациент Т.Н.Ф. дает свое согласие на выполнение предложенного врачами медицинского пособия и проведение операции ***** аденомэктомии. Пациенту детально разъяснены необходимость, цель и характер операции, предполагаемые результаты и возможные последствия отказа от вмешательства.
Дача согласия на оперативное вмешательство подтверждена личной подписью Т.Н.Ф., которой он удостоверил, что ознакомлен и согласен со всеми пунктами “Информированного добровольного согласия пациента на операцию”, добровольно без принуждения с чьей-либо стороны дает свое согласие на выполнение предложенной операции и необходимых методов лечения.
Свою подпись под указанным документом истец Т.Н.Ф. не оспаривал.
В этой связи суд пришел к выводу о том, что до Т.Н.Ф. в доступной форме была доведена информация о том, какой вид оперативного вмешательства ему предстоит, о поставленном ему диагнозе, а также о том, что он имеет право отказаться от проведения операции».
* * *
Самарский областной суд отменил решение Кировского районного суда г. Самары от 21 декабря 2016 г. по делу № 2–2163/16, в котором суд частично удовлетворил исковые требования, поскольку «в представленном ответчиком информированном добровольном согласии на ретенцию зубов, подписанном истцом, в его тексте не содержится информация о возможных последствиях перенесенной операции, о возможном риске медицинского вмешательства в виде возможного травмирования в непосредственной близости нервов от зоны удаления зубов, данный текст содержит лишь указание на то, что возможно наступление неблагоприятных эффектов предполагаемых к применению вариантов медицинского вмешательства».
В том деле судебно-медицинские эксперты как раз указали на наступление последствий, о которых пациентка должна была быть проинформирована в рамках информированного добровольного согласия. Однако суд апелляционной инстанции отменил это решение, сославшись на то, что пациентка подтвердила личной подписью, что она проинформирована о возможных осложнениях ее заболевания, а количество таковых осложнений может исчисляться десятками. Тем самым суд противоречит сам себе: либо осложнения неисчислимы и потому их невозможно прописать, либо они все же описаны в научной литературе, известны врачу – и они разъяснялись. Поскольку, если их количество бесконечно огромно, возникает вопрос: о чем же тогда предупреждали пациента и зачем?
Кроме того, в каждом подобном случае возникает вопрос: даже если предположить, что пациенту что-то разъяснялось, как больница может доказать, к примеру, из пяти вариантов возможных осложнений врач сообщил пациенту обо всех пяти, а не о четырех и не о трех? Поскольку пациент подписывает пустой шаблон, содержащий лишь его личные данные, установить, что именно ему разъяснялось, невозможно.
Более того, даже в случае, если, в нарушение закона, информированное добровольное согласие на проведение плановой, неэкстренной помощи не было получено, суды могут оценить этот факт как незначительную формальность.
* * *
Так, в апелляционном определении Ростовского областного суда от 28 июня 2018 г. по делу № 33–11236/2018 читаем: «Довод жалобы о том, что ответчик не оформил добровольное согласие истца на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства, что предусмотрено ч. 1 ст. 20 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан” несостоятелен, поскольку данная норма не исключает устное согласие гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, таким образом, письменное оформление добровольного согласия на оказание медицинских услуг нельзя расценивать как элемент обязательной процедуры прохождения лечения».
* * *
Свердловский областной суд апелляционным определением от 28 апреля 2016 г. по делу № 33–7301/2016 отменил решение суда первой инстанции, который, удовлетворяя требование истца о компенсации морального вреда, пришел к выводу о том, что в действиях врача-хирурга М. имеются нарушения, вызвавшие неблагоприятные последствия для Ш. в виде перенесенной ею физической боли, испытываемой вследствие ушивания ран на ее левой ноге, так и нравственных страданий, которые Ш. перенесла в результате того, что оперативное медицинское вмешательство проведено без ее информированного добровольного на то согласия. Суд апелляционной инстанции также посчитал, что «само по себе отсутствие информированного добровольного согласия Ш. на медицинское вмешательство 08.04.2011 в отсутствие доказательств недостатков оказанной Ш. медицинской услуги 08.04.2011 в ГБУЗ СО “Белоярская центральная районная больница” не является основанием для удовлетворения требования Ш. к ГБУЗ СО “Белоярская центральная районная больница” о компенсации морального вреда».
Злоупотребление со стороны врачей
Разумеется, законодатель закладывал в ст. 20 Закона № 323-ФЗ иной смысл. Никто не ждет от лечащего врача, принимающего благодаря тотальной «оптимизации» десятки пациентов подряд, что он своей рукой будет расписывать для каждого пациента риски и возможные последствия. Вероятнее всего, предполагалась разработка текстов согласий, содержащих эту информацию, для конкретных видов медицинских вмешательств по аналогии с инструкциями к фармацевтическим препаратам. Количество лекарств, которые выпускает фармпроизводитель, весьма велико, как и количество видов медицинской помощи, оказываемых больницей. Но фармпроизводитель единожды разработал тексты инструкций и противопоказаний и вкладывает этот документ в каждую упаковку, а пациент имеет этот документ у себя на руках и всегда может проверить, на что он «подписывается», принимая препарат.
Результат – мы не видим в СМИ бесконечных статей о «делах фармацевтов» и СКР не отчитывается о ежегодном росте жалоб на них. По аналогии, если после медицинского вмешательства пациент, недовольный состоянием своего здоровья, имеет возможность открыть свой экземпляр подписанного им документа и видит в перечне рисков именно те последствия, которые возникли, – для него очевидно, что, во‑первых, он на это «подписался», во‑вторых, обращение в суды или правоохранительные органы будет бессмысленным. Если же здоровью причинен вред, который к таким рискам не относится, – врач должен нести ответственность.
Очевидно, для этого законодатель и поручил (см. п. 8 ст. 20 Закона № 323-ФЗ) именно Минздраву России разработать формы такого согласия, чтобы информация о рисках и последствиях была разработана на основании научных данных, а не превратилась в очередное злоупотребление «пациент подписывается на все».
К сожалению, именно такое злоупотребление сегодня мы видим на практике. Оборотная сторона этой медали – огромное количество жалоб пациентов и рост количества возбужденных уголовных дел в отношении медицинских работников.
Эту ситуацию иначе как абсурдом назвать невозможно. В перечисленных выше статьях Закона № 323-ФЗ законодатель фактически предложил Минздраву России и в его лице – всему медицинскому сообществу вместе с «медицинскими» юристами и адвокатами: «напишите список, в каких случаях вас не нужно привлекать к ответственности – и мы не будем»! Хотелось бы мне увидеть, чтобы представителям любого другого профессионального сообщества было сделано такое «предложение». Может быть, я чуть утрирую, но именно – чуть. С момента принятия Закона № 323-ФЗ прошло 9 лет. За это время ни Минздрав, ни объединения врачей не сделали этого. Однако все громко сетуют на огромное количество необоснованных жалоб со стороны пациентов.
Хотя очевидно, что применение ст. 20 Закона № 323-ФЗ в полном объеме, как это было описано выше, способно снизить количество конфликтов между пациентом и врачом и, как следствие, – количество жалоб, в разы. Этот тезис подтверждает и практика работы частных медицинских клиник (в том числе сопровождаемых адвокатами), которые самостоятельно разрабатывают такие формы согласия, содержащие не только подпись пациента, но и собственно информацию.
Выводы
Таким образом, на сегодняшний день один из способов снижения числа конфликтов между врачом и пациентом находится в руках адвоката – но не адвоката, осуществляющего защиту врача – подозреваемого, а адвоката, сопровождающего лечебное учреждение.
Разумеется, речь в данном случае не идет о случаях халатности и неисполнения врачом своих обязанностей. В такой ситуации – это обычная работа адвоката по уголовному или гражданскому делу, но осложненная «медицинской» спецификой.
Однако в значительной части случаев проблему можно и нужно решать до ее возникновения – за счет более прозрачного выстраивания отношений с пациентом. И существующая печальная ситуация в отношениях врач – пациент как никогда явно свидетельствует о необходимости искать пути снижения напряженности между этими субъектами. Один из таких путей, безусловно, не единственный, был описан выше.
И все же цель этой статьи – в большей степени постановка проблемы и ее анализ.
Статья опубликована в «Адвокатской газете».